慈溪市“10·2”较大中毒死亡事故调查报告

  日前，《慈溪市“10·2”较大中毒死亡事故调查报告》已经市政府同意并批复，现予公布。   
                                                                                     2016年1月20日 
 

　　事故发生后，浙江省政府，宁波市委、市政府主要领导同志高度重视，省委副书记、省长李强，省委常委、市委书记刘奇，市委副书记、市长卢子跃，副市长陈仲朝都立即作出重要指示，要求全力救治伤员，做好伤亡人员家属安抚及善后工作，确保社会稳定；要迅速查明事故原因，依法依规处置，严肃追究事故责任；要举一反三，吸取事故教训，加强管理，严格落实安全生产责任，防止类似事故再次发生。市委副书记、市长卢子跃，副市长王仁洲带领相关部门负责人迅速赶赴事故现场，了解事故救援情况，并就事故救援、调查处理等工作作出指示。慈溪市政府主要领导和相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥、协调事故救援及善后处理工作。

　　2015年10月10日，浙江省安委办将该起事故列入挂牌督办。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经市政府授权,由市安监局牵头，会同市监察局、市公安局、市总工会、市城管局等部门和慈溪市人民政府组成事故调查组，市检察院应邀派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本概况

　　（一）中瑞公司

　　该公司成立于2003年9月2日，公司注册号：330282000021348；注册类型：有限责任公司；注册地址：慈溪市古塘街道孙塘北路1822号五楼；法定代表人：沈小强；注册资本：贰仟零伍拾捌万元整；经营范围：市政公用工程、水利工程、园林景观绿化工程、房屋建筑工程、城市及道路照明工程、体育场地设施工程的施工；市政公用设施及城市河道的养护和保洁服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；营业期限：2003年9月2日至2033年9月1日。

　　该公司持有市政公用工程施工总承包贰级资质证书，证书编号：A2014033028221-6/2，有效期至2019年12月6日；持有建筑施工安全生产许可证，证书编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕028044-6/4，有效期至2017年1月13日。

　　（二）慈溪排水公司

　　该公司成立于2004年4月23日，公司注册号：330282000140361；注册类型：有限责任公司（法人独资）；注册地址：慈溪市古塘街道吉祥西路55号；法定代表人：罗明岳；注册资本：伍仟万元；经营范围：污水管网、污水泵站建设项目及污水处理项目投资、建设；污水处理服务（上述经营范围不含国家法律法规规定禁止、限制和许可经营的项目）；营业期限：2004年4月23日至2034年4月22日。该公司为国有企业，属于慈溪市水务集团有限公司（以下简称“慈溪水务集团”）下属子公司。

　　（三）慈溪水务集团

　　该公司成立于2010年12月13日，公司注册号：330282000161973；注册类型：有限责任公司（法人独资）；注册地址：慈溪市白沙路街道三北大街674号；法定代表人：陈明军；注册资本：壹亿元；经营范围：自来水制造、供应；污水处理；水务工程建设；项目投资（上述经营范围不含国家法律法规规定禁止、限制和许可经营的项目）；营业期限：2010年12月13日至2030年12月12日。该公司为国有全资公司，由慈溪市人民政府授权特许经营城市涉水业务。

　　（四）事故项目情况

　　1.基本情况。根据事故项目协议及预算书显示，事故项目业主单位为慈溪排水公司，承包单位为中瑞公司，项目主要内容为对西3#、匡堰2#、胜山2#、东1#、前应路、慈东3#等泵站进行应急抢修维护施工。其中，涉及本次事故发生西3#泵站的作业内容为格栅间改造。项目合同期限为2015年9月29日至2015年10月28日，共30天。项目合同价格暂估95000元。

　　2.项目实施情况。经调查，该项目的实际联系、实施均是由陈建权（非中瑞公司员工）负责。由于陈建权个人无相关市政施工资质，故借用中瑞公司名义承包该项目。至事故发生前，中瑞公司未对该项目进行管理。自2013年以来，经中瑞公司同意，陈建权已多次借用中瑞公司名义承接慈溪排水公司项目，中瑞公司从中收取8%-9%的税金和管理费。事故项目协议中还约定，由慈溪排水公司下发派遣单，由中瑞公司包工包料完成。至事故发生前，陈建权或中瑞公司未拿到慈溪排水公司开出的事故项目派遣单。此前，陈建权借用中瑞公司名义承接慈溪排水公司项目实施过程中，也存在没有取得派遣单就开始作业，作业完成后补开派遣单的情况。

　　3.协议签订情况。事故项目协议显示，慈溪排水公司方合同签订人为副总经理徐鸿翔，签订日期为2015年9月30日；中瑞公司方签订人为副总经理沈涛，签订日期为2015年9月25日，协议上盖有双方公章。经调查，陈建权从慈溪排水公司拿到事故项目协议后，于2015年9月28日到中瑞公司找沈涛，要求在事故项目协议上签字和盖章。沈涛看过协议内容后，予以签字，但未写落款日期。当日，陈建权将协议交给慈溪排水公司。慈溪排水公司经内部审批，完成了事故项目协议的签字和盖章。至事故发生时，慈溪排水公司还未将签订完成的协议文本交予中瑞公司。

　　（五）西3#泵站及事发格栅间情况

　　事故发生地为慈溪排水公司西3#泵站格栅间内。西3#泵站位于慈溪市崇寿镇健民村，污水从西2#泵站经输送管网流入西3#泵站进水井，再经管道（共有两根管道，每根管道安装有一个控制阀门）流入格栅间。污水经格栅去除漂浮或悬浮物后，进入泵池，再用潜水泵（共3台）提升到出水井，自流到西4#泵站。其中，格栅间位于地下，距地面向下4米处为一作业平台，作业平台往下分为南北两个格栅间，均长约5.6米，宽约1.5米，深约9.1米（距地面），本次事故发生在北侧格栅间。事故发生时，西3#泵站进水井通往南侧格栅间的管道阀门处于开启状态，通往北侧格栅间的管道阀门处于关闭状态。事故发生当天，通过调节潜水泵的开启和关闭（其中1台为常开），事故发生格栅间内的水位一直处于最低状态，水和淤泥深约55厘米（事故后环境模拟时测得）。慈溪排水公司为西3#泵站配有泵站工24小时值班，事故发生当天值班泵站工为钱宝水。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2015年10月2日7时21分，泵站工钱宝水到达西3#泵站上班。7时24分，陈建明、孙建波、孙建立、徐小平等4名作业人员乘坐工具车到达西3#泵站，开始做作业前准备，关闭了泵站进水井通往北侧格栅间管道阀门，掀开格栅间地面盖板，将电焊机、木梯子、氧气瓶、乙炔瓶、配电箱、鼓风机等设备运到作业现场。8时06分，陈建明打电话给慈溪排水公司泵站管理科副科长陈臻，要求控制进入西3#泵站的水量。随后，陈臻打电话给中控室值班人员沈迪锋，要求调配水量，尽量不要往西3#泵站送水。沈迪锋随即电话通知上游泵站，关闭了出水阀门。8时15分，陈建权到达西3#泵站，查看了作业现场后于8时23分离开。9时44分，陈建明等人进入格栅间作业平台，进行拆除墙壁上的电缆桥架等作业。10时07分，陈建权又进入泵站。10时28分，因打陈建明电话未接，陈臻直接给陈建权打电话询问是否可以排水，陈建权说马上就好了。10时32分，陈建明开启泵站进水井南侧阀门。10时33分，陈建权打电话给陈臻，告知可以排水了。陈臻立即电话告知沈迪锋可以向西3#泵站排水，排水前要跟值班泵站工再核实一下。沈迪锋与钱宝水电话核实后，再次电话通知上游泵站打开出水阀门，恢复了向西3#泵站的排水。11时23分，陈建明等人完成上午作业，外出吃饭。12时，陈建明等4名作业人员返回西3#泵站。13时31分，陈建明等人进入格栅间开始下午的作业。13时41分，陈建权来到作业现场，查看作业情况。事故发生前，陈建明、孙建立两人在格栅间内进行拆除固定式格栅作业，其中陈建明在格栅间底部，孙建立在格栅间作业平台；孙建波、徐小平两人在地面；陈建权走出西3#泵站大门外；钱宝水在值班室内烧开水。14时39分，在地面的孙建波、徐小平发现格栅间内作业人员出事，立即先后进入格栅间救援。14时40分，陈建权跑入泵站，进入格栅间救援。14时43分，陈建权返回地面，重新连接鼓风机与送风软管后，到值班室找钱宝水帮助救援。钱宝水得知出事后，马上进入格栅间进行救援，在作业平台看到陈建明等4人已经全部站在格栅间底部，其中两人头已下垂，两人头上仰，但目光呆滞。钱宝水去拉绑在陈建明身上的绳子，没有拉动。陈建权继钱宝水之后也进入了格栅间救援，在沿着木制梯子从作业平台向格栅间底部爬的过程中，滑落到格栅间底部。随后，钱宝水立即返回地面报警，并向单位领导报告。报警后，钱宝水从地面往格栅间内看时，陈建权等5人已全部倒在格栅间底部污水中。

　　接到报告后，当地公安、消防、120急救中心、安监、环保以及慈溪市水务工程有限公司等救援力量先后赶到现场开展救援。15时40分，陈建明首先被救起，随后陈建权、孙建立、孙建波、徐小平等4人也被相继救起。五人被救起后，先后送往慈溪市人民医院抢救，最终陈建权、孙建立、孙建波、徐小平等4人因抢救无效死亡。陈建明经慈溪市人民医院抢救后，于10月26日转院至杭州武警医院，目前仍然在救治中。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　陈建权、陈建明、孙建立、孙建波、徐小平等人违反有限空间安全作业相关法规标准要求。在未严格执行“先通风、再检测、后作业”的工作流程，未按规定配备使用安全防护装备和采取有效监护防护措施的情况下，陈建明、孙建立违规冒险进入事发格栅间作业，因格栅间底部硫化氢气体含量超标，导致中毒晕倒、溺水受伤和死亡。陈建权、孙建波、徐小平在未配备使用应急救援防护装备的情况下先后盲目进入格栅间施救，相继中毒晕倒、溺水死亡，导致事故后果扩大。

　　（二）间接原因

　　1.陈建权借用中瑞公司名义承接事故项目，在未拿到项目派遣单和不具备安全生产条件的情况下，擅自组织陈建明、孙建立、孙建波、徐小平等人进入西3#泵站开展作业，作业现场管理不到位，且作业人员及其本人安全意识淡薄，缺乏有限空间安全作业、应急救援的知识和能力。

　　2.中瑞公司未认真履行安全生产主体责任。同意并配合陈建权个人借用本公司名义承接事故项目；未履行项目安全生产管理责任，对陈建权等人缺乏有限空间安全作业、应急救援的知识和能力等安全生产隐患，以及在作业过程中违反有限空间安全作业相关法规标准的冒险作业和盲目施救等行为未能及时发现、消除和制止；项目合同审核和公章使用管理把关不严。

　　3.慈溪排水公司未认真履行安全生产主体责任。项目发包管理不严，对陈建权借用中瑞公司名义承接本单位项目失察失管；未认真履行项目安全生产管理责任，项目派遣单开具不规范，对陈建权等人在未取得派遣单的情况下擅自进入泵站作业未及时制止，且违规调度污水配合陈建权等开展作业，对陈建权等人违反有限空间安全作业相关法规标准的冒险作业和盲目施救等行为未及时发现制止；安全生产管理制度制定落实不到位，未有效开展有限空间作业安全生产专项整治和隐患排查治理，事发泵站安全警示标志缺失。

　　4.慈溪水务集团贯彻落实上级安全生产工作要求不力，开展有限空间作业安全生产专项整治不到位；对下属慈溪排水公司履行安全生产主体责任督促管理不到位，对其存在的项目发包管理不严、未认真履行项目安全生产管理责任、未有效开展有限空间作业安全生产专项整治和隐患排查治理等问题失察失管。

　　5.慈溪市住房和城乡建设局未认真履行排水行业管理责任，开展排水行业有限空间作业专项整治和隐患排查治理不力，对事故项目存在的违规违章行为未能及时发现和制止。

　　（三）事故性质

　　这是一起较大的生产安全责任事故。

　　四、对事故责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）免予追究责任的人员

　　陈建权，事故项目实际负责人，借用中瑞公司名义承接事故项目，未认真履行项目安全生产管理责任，对项目作业过程中存在的安全生产隐患和违法违规行为未及时制止，对事故发生负有直接责任。因在事故中已死亡，免予追究其责任。

　　（二）司法机关已立案侦查的人员

　　沈小强,中瑞公司法定代表人、总经理，未正确履行企业主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有责任，因涉嫌构成犯罪，司法机关已立案侦查。

　　（三）建议给予行政处理的人员

　　1.赵吉忠，慈溪排水公司泵站管理科科长，未正确履行工作职责，项目发包把关不严、项目管理不到位，对事故发生负有责任，建议责成慈溪排水公司给予其撤职处分。

　　2.徐鸿翔，慈溪排水公司副总经理，未正确履行工作职责，督促下属部门履职不到位，对存在的项目发包把关不严、项目管理不到位等问题失察失管，对事故发生负有责任，建议责成慈溪水务集团给予其行政降级处分。

　　3.陈臻，慈溪排水公司泵站管理科副科长，未正确履行工作职责，违规调度污水配合陈建权等人作业，对事故发生负有责任，建议责成慈溪排水公司给予其行政记大过处分。

　　4.马丽霞，慈溪排水公司泵站管理科副科长，未正确履行工作职责，对项目管理不到位，对事故发生负有责任，建议责成慈溪排水公司给予其行政记大过处分。

　　5.罗明岳，慈溪水务集团党委委员，慈溪排水公司法定代表人、党支部书记、总经理，未正确履行企业主要负责人安全生产管理职责，未有效组织制定、落实本单位安全生产规章制度，未认真督促、检查本单位安全生产工作，对本单位存在的安全隐患未及时发现和消除，对事故发生负有责任，建议责成慈溪水务集团给予其行政记大过处分。

　　6.张坚，慈溪水务集团生产业务部部长，未正确履行工作职责，没有认真开展安全生产隐患排查和有限空间作业安全生产专项整治，指导、监督慈溪排水公司落实安全生产责任不到位，对事故发生负有责任，建议责成慈溪水务集团给予其行政记过处分。

　　7.徐金辉,慈溪水务集团党委委员、副总经理，未正确履行工作职责，督促下属部门履职不力，对下属部门没有认真开展安全生产隐患排查和有限空间作业安全生产专项整治、指导监督慈溪排水公司落实安全生产责任不到位等问题失察失管，对事故发生负有责任，建议给予其行政记过处分。

　　8.陈明军，慈溪水务集团党委副书记、董事长、总经理，未正确履行企业主要负责人安全生产职责，贯彻上级安全生产工作要求不力，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对事故发生负有责任，建议给予其行政记过处分。

　　9.龚志孟，慈溪市公用事业管理中心主任，未正确履行工作职责，对排水行业日常运营维护安全生产监管不到位，督促、指导慈溪水务集团、排水公司开展有限空间作业专项整治不力，对事故项目中存在的违法违规行为未能及时发现和制止，对事故发生负有责任，建议给予其行政记过处分。

　　10.郑忠昂，慈溪市住房和城乡建设局党委副书记、副局长，未正确履行行业监管工作职责，对分管下属单位履职不到位的情况失察失管，对事故发生负有责任，建议由慈溪市监察局对其诫勉谈话。

　　11.戚春良，慈溪市住房和城乡建设局党委书记、局长，兼慈溪水务集团党委书记，未正确履行行业监管工作职责，对下属单位履职不到位的情况失察失管，对事故发生负有责任，建议由慈溪市人民政府对其批评教育，并责成其作出深刻书面检查。

　　（四）相关处罚及问责建议。

　　1.中瑞公司对事故的发生负有责任，建议安监部门依法作出行政处罚；建议建设行政主管部门依法作出处理。

　　2.慈溪排水公司对事故的发生负有责任，建议安监部门依法对该公司及其法定代表人罗明岳作出行政处罚。

　　3.建议责成慈溪市人民政府向宁波市人民政府作出深刻书面检查，并抄送宁波市监察局、安监局。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念

　　慈溪市及各地政府要深刻汲取“10·2”事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，厘清各部门间行业安全生产监管职责，消除监管盲区；要深刻认识到加强有限空间作业安全管理的重要性和紧迫性，切实把有限空间作业安全生产工作做实做细，确保人民群众生命财产安全。慈溪市人民政府要进一步加强对市政行业安全生产工作的领导，督促相关部门切实履行监管责任，严防类似事故的再次发生。

　　（二）切实履行部门安全生产监管职责

　　慈溪市住房和城乡建设局、其他各级相关部门要引以为戒，切实承担起行业安全生产监管职责，认清地下污水管网维修、养护期间有限空间作业事故多发易发的特点，深入开展有限空间作业安全生产专项整治；要强化有限空间作业安全生产教育培训，严格执行《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局令第69号）、《有限空间作业安全技术规程 》（DB33/707—2008）及其他相关行业法律法规、标准规范要求；要加大行政执法力度，加强现场监管，督促相关企业认真履行安全生产主体责任，依法严厉打击非法转包、分包、资质挂靠以及违规开展有限空间作业等违法违规行为。

　　（三）切实落实企业安全生产主体责任

　　中瑞公司、慈溪排水公司、慈溪水务集团及各生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，严格履行安全生产主体责任；要认真开展有限空间作业安全生产专项整治，切实执行有限空间安全作业相关法律法规、标准规范要求，严格做到作业前先审批，作业时“先通风、再检测、后作业”，作业现场按规定落实安全生产防护监护措施，作业人员要佩戴使用有效、合规的劳动防护装备，并经有限空间作业教育培训合格后上岗；要增强作业人员有限空间作业应急救援知识和能力培养，防止事故发生后盲目施救，导致事故后果扩大；要切实加强有限空间作业项目的发包管理，严格落实项目发包、承包等各方的安全生产主体责任，防止非法转包、分包及资质挂靠等现象发生。

　　                                                                                          慈溪市“10·2”较大中毒死亡事故调查组