舟山海之格水产品有限公司“10.15”灼烫 一般生产安全事故调查处理情况公示 2015年10月15日，舟山海之格水产品有限公司（以下简称海之格公司）蒸煮车间内，一名作业人员在舀取煮柜内热水过程中，不慎翻进煮柜被烫伤，经抢救无效死亡。舟山市人民政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、新城管委会参加的事故调查组，邀请了市检察院参加，经舟山市人民政府批复同意后，现将事故原因及处理情况公示如下： 一、事故发生经过 10月15日14时45分左右，海之格公司员工任某某到达蒸煮车间，将7号煮柜注满冷水后关闭进水龙头，打开蒸汽管道阀门加热冷水至水温90°左右，然后使用舀水桶，左手握桶环、右手扶桶上口沿，从煮柜内舀取热水并倒入盛水桶，从15时08分45秒开始至15时10分46秒共舀了23次，装满盛水桶后使用小推车运送至原料车间。在舀热水期间，任某某先后三次使用05号煮柜内冷水给双手降温。 15时12分左右，任某某再次到达蒸煮车间，继续舀取07号煮柜热水。从15时13分40秒开始至15时14分40秒又舀了12次，随着煮柜内水量不断减少，任某某舀热水时弯腰幅度不断加大。15时14分44秒，任某某弯腰幅度接近90°，上半身完全俯身于煮柜正上方，胯部挨着煮柜上边沿、右脚支撑站地、左脚离地随身体摆动，准备上提舀水桶时，瞬间身体失去平衡，右脚比左脚先抬到空中，头朝下翻进煮柜。任某某翻进煮柜后，马上站起来哭喊着自行爬出煮柜，甩掉雨鞋，用05号煮柜冷水泼身，随后坐在地上。 事故发生后，海之格公司组织人员救援，将伤者任某某送往医院救治，任某某经抢救无效死亡。 二、事故现场勘察 蒸煮车间共有4个煮柜，自西向东依次编号07号、06号、05号和04号。事发煮柜编号07号，与06号煮柜距离110cm，车间地面大理石铺设、有积水，车间、煮柜处未见相关安全警示标志和应急处理措施告知牌，在公司醒目位置未见相关安全生产风险公告栏。07号煮柜：系公司自制，不锈钢材质，内径长、宽、高依次为140 cm、80 cm、70 cm，体积0.784m3，壁厚5cm，柜上方盖板可移除，柜内底部有一组管径3cm的蒸汽排管。舀水桶：敞口型、不锈钢材质，有良好的导热性能，上口直径、下口直径、高依次为33 cm、23cm、30cm。盛水桶：红色、塑料材质，长、宽、高依次为82 cm、65 cm、63 cm，体积0.336 m3。 车间监控录像记录了事故发生的全过程。事发时，任某某身穿粉色、棉质普通型工作服，系浅色围裙，戴纱布口罩，双手戴浅色橡胶手套（非隔热型），脚穿浅色雨鞋。07号煮柜盖板已移除，06号煮柜盖有盖板，05号煮柜装满冷水，04号煮柜作业人员戴浅色橡胶手套在清洗油布。 三、事故发生原因和性质 （一）直接原因。 任某某在舀热水时，未能有效控制住身体平稳，掉入无防范措施的煮柜内，被水温90°左右热水烫伤。 1.人的不安全行为：任某某舀热水时弯腰幅度大，上半身完全俯身于煮柜正上方，胯部挨着煮柜上边沿、单脚站地支撑，加上地面湿滑等因素，致使其未能有效控制住身体平稳。 2.物的不安全状态：07号煮柜盖板移除后无其他防范措施。 （二）间接原因。 1.未辨识出煮柜作业岗位存在的危险危害因素。 2.未制定煮柜作业安全生产操作规程，舀取热水作业方式不合理。 3.应急处置存在不当，无灼烫类事故现场处置方案，未开展灼烫类事故应急救援演练。 4.未对任某某进行有效的三级安全生产教育培训。 5.未在蒸煮车间、煮柜等有较大危险因素的场所和设备上设置相应的安全警示标志。 6.未在醒目位置设置相应的安全生产风险公告栏，未告知煮柜作业岗位主要危险危害因素、后果、事故预防、应急措施等内容。 （三）事故性质。 经事故联合调查组调查核定:海之格公司“10·15”灼烫一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。 四、事故责任认定及处理意见 （一）任某某。海之格公司原料组辅助工，舀取热水时未能有效控制住身体平衡，对可能出现的翻进煮柜、被烫伤等危险安全防范不足，导致事故发生。鉴于其已死亡，不再对其追究责任。 （二）海之格公司。未制定煮柜作业安全生产操作规程，未对任某某进行有效的三级安全生产教育培训，未在蒸煮车间、煮柜等有较大危险因素的场所和设备上设置相应的安全警示标志，未在醒目位置设置相应的安全生产风险公告栏，未告知煮柜作业岗位主要危险危害因素、后果、事故预防、应急措施等内容，未及时发现并消除煮柜作业存在的事故隐患等。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《企业安全生产风险公告六条规定》（国家安监总局第70号令）等有关规定，建议市安监局对其行政处罚。 （三）陈某。海之格公司法定代表人、董事长、总经理，未组织制定本单位煮柜作业安全生产操作规程，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除煮柜作业存在的事故隐患等。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，对事故发生负有领导责任，建议市安监局对其行政处罚。 （四）袁某某。海之格公司综合部经理，安全生产教育培训组织不到位，未对任某某进行有效的三级安全生产教育培训，安全检查不到位，未及时排查出安全生产风险公告栏未设置、蒸煮车间煮柜等有较大危险因素的场所和设备上安全警示标志未设置等事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定，对事故发生负有管理责任，建议市安监局对其行政处罚。 （五）何某某。海之格公司专职安全员，安全检查不到位，未及时排查出蒸煮车间煮柜等有较大危险因素的场所和设备上安全警示标志未设置、煮柜盖板移除后无其他防范措施等事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定，对事故发生负有管理责任，建议市安监局对其行政处罚。 （六）二楼车间主任何某某、原料班组长周某。海之格公司管理人员，未对任某某进行有效的三级安全生产教育培训，建议海之格公司对何萍飞、周艳进行处理。 五、安全防范措施 （一）新城管委会要按照属地监管要求，强化安全监管，加大执法检查力度，督促企业严格落实安全生产主体责任，强化落实各项安全生产工作。 （二）海之格公司要认真剖析事故原因，深刻吸取事故教训。认真履行安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和操作规程，强化落实危险危害因素辨识、安全生产风险公告、应急救援预案和演练、三级安全生产教育培训等工作，深入开展安全生产检查和隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，防范类似事故再次发生。 |
