2016年7月11日16时20分许，中卫工业园区宁夏正旺农牧科技有限公司发酵饲料事业部发酵车间在组织清理发酵罐作业过程中发生一起较大中毒窒息事故，造成4人死亡。
事故发生后，自治区党委、政府高度重视,自治区人民政府咸辉代主席、张超超和马力副主席等领导立即作出批示，要求积极做好家属安抚和善后处理工作，密切关注舆情，认真开展事故调查处理，尽快查明事故原因，严肃追究事故有关责任单位和责任人员的责任，深刻汲取事故教训，举一反三，提出针对性事故防范措施，严防类似事故再次发生。接到事故报告后，自治区安监局立即派出工作组赶赴现场，指导协助中卫市人民政府全力做好事故处置、现场保护工作，做好遇难者家属安抚和善后处理工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，自治区人民政府于2016年7月12日成立了宁夏正旺农牧科技有限公司“7·11”较大中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、管理组、技术组），由自治区安监局巡视员钮钢任组长，自治区安监局、公安厅、监察厅、人力资源社会保障厅、党委宣传部、总工会和中卫市人民政府派员参加。同时，邀请自治区人民检察院派员并聘请规划设计、食品科学、安全生产技术和容器设备等方面的专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
一、基本情况
（一）事故责任主体（宁夏正旺农牧科技有限公司）情况。经查，宁夏正旺农牧科技有限公司（原宁夏正旺生物技术有
限公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：周正祥，企业注册资金1000万元。1998年7月19日由原中卫县工商管理局颁发《工商营业执照》，2016年4月12日由中市市场监督管理局换发《工商营业执照》，统一社会信用代码：916405002283597815，经营范围：配合饲料、浓缩饲料、精料补充料的生产、销售，添加剂预混合饲料的生产、销售；家禽饲养、销售；五金产品销售；道路普通货物运输。由周正祥、周正鑫、梅亚莉、周靖、冯涛5人合资入股的私营股份制企业，2011年入住中卫工业园区，2014年7月，由自治区农牧厅颁发了《饲料生产许可证》编号：宁饲证（2014）01015，产品类型：配合饲料、浓缩饲料、精料补充料。产品品种：配合饲料（反刍）；浓缩饲料 （反刍）；精料补充料（反刍、其他）。公司占地100亩，总建筑面积20000平方米，总资产8000万元，现有职工103人，是专业从事各类饲料生产、销售的企业，拥有饲料生产线两条（生产一部、生产二部），年生产能力20万吨，主导产品为益源宝，有畜、禽、水产复合添加剂预混合饲料、浓缩饲料、高档配合饲料、高活性生物蛋白饲料四大系列100多个品种，2015年营业收入约6031万元。公司相关手续齐全，证照均在有效期内。
2015年9月30日，宁夏正旺农牧科技有限公司为推动无抗发酵饲料的发展，生产生物饲料和原料，与王朝阳（陕西省咸阳市礼泉县人）签定了五年（2015年9月30日到2020年9月30日）项目投资（非专利技术入股）合作协议（见合资入股及管理、筹建等情况），建设生物发酵生产线（由宁夏正旺农牧科技有限公司生物发酵事业部管理），王朝阳任生物发酵部总经理，负责生物发酵部全面工作，主抓技术指导、经营策划、安全管理；周正鑫任生物发酵部副总经理，负责设备采购、安装调试；廉荣香任生物发酵饲料事业部生产部副经理，负责发酵饲料事业部安全管理工作；杨松柏负责办公室行政事务、新员工招聘（5月份因病离职）。生产线2015年10月筹建，2015年12月份开始改造并订购设备，2016年3月份调试生产至6月份，生物发酵车间的3个罐共生产产品7、8批次、约400吨。5月18日停产至事故发生之前，未对发酵罐进行清洗。发酵车间西侧，由南向北依次连接排列相同的三个发酵罐（1号、2号、3号）。发酵罐高2.7米，直径约2.5米，罐体上方有直径0.6米人孔，罐底装有排污阀。罐内部中间装有一根带叶片的搅拌棒，罐底呈锥形，罐内壁装有人行爬梯。
（二）合资入股及管理、筹建等情况。
1.合资入股情况。2015年9月30日，宁夏正旺农牧科技有限公司（甲方）与王朝阳（乙方）签定了项目投资合作协议(分别于2015年9月5日、2015年9月30日与王朝阳签订了《合作意向书》和《项目投资(非专利技术入股)合作协议书》)，项目预计投资500万元，甲方以实物和现金投资400万元，占股份的80%，乙方以非专利技术及销售入股投资100万元，占股份的20%（甲方职责为 ：提供项目投资资金、场地、厂房及生产设施，配备相关管理人员。乙方职责为：负责产品技术标准制定(草案)、项目建设可行性报告和意见书制定、制定项目管理组织结构方案(草案)、产品开发计划运营方案(草案)、销售目标规划(草案)、产品生产工艺流程及编制项目管理、生产人员的薪酬方案）。协议中还明确“双方暂定以有限合伙形式合作，乙方依法注册公司，然后共同成立有限合伙企业，依据法律程序独立运作本项目。具体模式以双方于2015年9月28日下午开会时协商确定的模式为准”合作协议中没有安全生产管理方面的具体约定。
2.生物发酵事业部管理模式。2015年10月生物发酵事业部筹建，为了便于开票和经营，2015年12月3日成立了中卫市隆丰商贸企业(有限合伙)，统一社会信用代码：91640500ＭＡ75Ｗ9ＡＫ0Ｐ，类型：有限合伙企业，执行事务合伙人为王朝阳，经营范围：饲料、饮料添加剂销售；生物技术推广服务。合伙人类型：自然人股东。合伙人：王朝阳、周正鑫、付春峰。原计划生物发酵事业部归隆丰商贸公司独立运营，但因项目前期的筹建及试生产以及资金周转不开等原因，隆丰商贸企业的管理机构及人员由宁夏正旺农牧科技有限公司代为配备，所有使用的劳务人员均为正旺公司员工，总的工作由正旺公司统一安排、运行，事业部具体执行。计划待取得相关产品生产许可证手续后，将王朝阳所占的20%股份与宁夏正旺农牧科技有限公司投放的厂房、设备作价重组，然后与宁夏正旺农牧科技有限公司剥离，独立运营。
3.生物发酵事业部筹建和设备购置情况。筹建初期，生物发酵事业部管理层主要有王朝阳、周正鑫、廉荣香、杨松柏、马立华5人，2016年元月公司正式文件任命5人职务，并对每个人分工进行了明确。王朝阳负总责，主抓技术指导、经营策划、安全管理；周正鑫负责设备采购、安装调试；廉荣香负责生产、安全；杨松柏和马立华负责办公室行政事务、新员工招聘（5月份离职）。2015年12月份开始改造并订购设备，宁夏正旺农牧科技有限公司根据王朝阳的技术设计要求，修建了发酵车间。2016年1月份开始安装设备，3月份调试生产直到6月份。三个发酵罐是周正鑫和王朝阳两人在吴忠银河油罐厂联系定制，具体设计和制作是由厂家负责，吴忠银河油罐厂有设计制作资质，规格尺寸王朝阳提供，三个罐共花了约10万元(含安装费)。
4.无抗发酵饲料（产品）特性。无抗发酵饲料是采用特殊生产工艺和特制包装在可移动方式下发酵，形成富含大量活性有益微生物、有机酸及微生物代谢产物，且不含有任何抗生素的微生物发酵饲料。无抗发酵饲料技术特点：一是产品是生物工程技术结合现代饲料生产工艺研制而成的高科技饲料新产品，以提供真蛋白及乳酸菌为主，长期饲用本品的畜禽体内无抗生素残留。二是产品中富含大量的乳酸菌、酵母菌，每克产品中活性乳酸菌的含量在10亿个以上，在微生物的作用下合成动物所需要的氨基酸、维生素、消化酶和乳酸等，使饲料的营养更全面，生物效价更高。比传统饲料的消化吸收率有很大提高，在提高真蛋白的同时，通过改善动物微生态环境来提高动物的抗病力。发酵罐内的产品属单性原料（酿酒酵母培养物），它是饲料的组合成份，不能直接用来喂养牲畜。
（三）事故发生经过。2016年7月11日下午13:30左右，廉荣香（生物发酵生产部副经理）组织清理发酵罐，发酵车间班长郭进祥在廉荣香的指挥下带领发酵车间操作工周正财、沈万喜、孙建华由南向北依次清理1、2、3号发酵罐。清理1号罐时，沈万喜在罐顶用事先接好的水管往罐体内部冲水，将罐体内壁上发白的物质冲洗干净，1号罐内没有沉淀物，在没有任何防护措施的情况下沈万喜进入罐体内用水管冲洗了罐内排水口，排水口是通的。清理2号罐时，周正财、沈万喜在罐顶上，用手电筒照明发现罐内壁上有发白物质，罐底有沉淀物，郭进祥说“得把罐底的沉淀物弄出来”。沈万喜就顺着爬梯进入罐内，用废弃的钢质饭盆挖沉淀物倒入周正财从罐顶放下的塑料桶内，将沉淀物提出清除。沈万喜在罐底挖了3、4下沉淀物后感觉胸闷上不来气，就爬出了罐体，站在罐顶上说“这里面干不成，憋的气都上不来”，周正财和郭进祥没吭声，郭进祥爬上罐顶自己进入2号罐内，将沉淀物清理干净，孙建华在罐外卸掉排水阀，排水口是通的。沈万喜和郭进祥进入2号罐时同样没有采取任何防护措施。16时许，开始清理3号罐，沈万喜、周正财上到灌顶，用水管冲洗发酵罐内壁。因罐体内残留沉淀物较多，罐体底部排放口堵塞，无法排出清洗后的混合液体，便将潜水泵放入罐内抽取混合液体。因罐内有带叶片的搅拌棒阻档，潜水泵无法放至罐体中间位置抽取混合液体。周正财便穿着雨靴由罐内壁梯子进入罐体内挪泵（约2分钟左右），沈万喜借助手电光照射罐内，发现周正财在挪动潜水泵过程中晕倒罐内，便呼救“赶快来人”。郭进祥和孙建华应声急忙爬上罐顶，便先后进入罐内救人，廉荣香听到喊声后由烘干车间赶到现场。大约2分钟，沈万喜发现郭进祥和孙建华相继晕倒在罐内。廉荣香急忙跑出车间找人救援，许多工友相继赶到现场，牛爱平（生产一部叉车工）爬上罐顶进入罐内救人也晕倒在罐内。接到发生事故报告后，公司领导周正祥、周正鑫、雍维祥等陆续赶到发酵车间，并组织向110、119、120报告救援。周正祥爬上罐顶后，打算进入罐内救人，任学栋（生产一部经理）要求自己下去，便在腰里系好安全绳进入罐内救人，在救人过程中，沈万喜发现任学栋身体变软，救援工友共同协力迅速将其吊出休息，一段时间后恢复正常。
16:30左右，消防、公安和医护人员相继赶到现场，组织开展应急救援处置。19时15分，周正财、牛爱平2人抢救无效死亡。20时15分，郭进祥、孙建华抢救无效死亡。截至目前，死亡4人的善后赔偿协议已签定完毕，全部理赔结束。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况。事故共造成 4人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，直接经济损失358万元。
事故伤亡人员情况
序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 伤害 程度 | 身份证号 | 户籍所在地/住址 |
1 | 周正财 | 男 | 57 | 死亡 | 642123195904291116 | 中卫沙坡头区迎水村一队 |
2 | 郭进祥 | 男 | 45 | 死亡 | 642123197110020938 | 中卫市沙坡头区东园镇谢滩村八队61号 |
3 | 孙建华 | 男 | 43 | 死亡 | 640321197308250911 | 中卫市沙坡头区东园镇谢滩村八队6号 |
4 | 牛爱平 | 男 |
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