|
附件3 % Z8 R6 h; M+ z% s& Z
# `8 Q7 l7 s3 Z
- W( ?% g6 O# C$ v& T3 t, b
0 M& P4 _# ~' |) @4 P# o
1 |+ e5 }+ r: C+ M3 P
3 D7 U0 q- `3 ^2 {' L! q6 N! W) Z5 I6 ~% t9 a- x) C
职业病诊断机构备案表 ( d7 o. K! n5 [5 s- P3 O" T
# b$ d, e! A0 k& `3 s3 b
- r7 b& {5 p! O
/ C9 _" n% L6 f1 G8 ?
. `8 _0 }* D6 r9 E+ z
1 a5 }+ ~7 y( l( K5 A( l2 W1 N: b5 Q& p# H3 h7 g
, K( i% H% o, N1 a! M4 [! v% f
机构（公章）： 8 m2 ]4 ]( I+ u7 y% v& o* W4 B5 V
填 表 日 期：年月日
8 m1 r; z4 _) s# |% ?$ R
5 Z- ^( }' M; W' W9 m6 |
# B: f5 A2 f- P' C2 h) g$ N0 \: D! Y% r: n3 f: m+ s$ K
% Y; H9 S0 E: L
, p% n- K! O. D6 j$ S. x; [; z/ [0 E! c, f
中华人民共和国国家卫生健康委员会制
* J: J, ]# v+ c4 h/ P- {* F8 `
9 B8 e2 W. o' i! ?, m4 M- M2 u9 W" u) O4 C% T
职业病诊断机构备案表 | 2 e2 g6 X" [/ p' p4 g8 u
| |
X& j0 [! ?) b1 ~* m' g | | 1 V$ ~7 Q$ \7 x% v. H$ G3 j
| |
% E# Q1 M) A7 h$ X; K3 i( U | |
1 ^. y1 A: k, ^. v( e0 Q | | * _" K. B) o. X J
| |
( v/ |5 I1 n( l, I | |
- Y R; {. E) X | | 8 e4 p! Z6 S# w+ w- h, {
| |
5 Z$ L- \8 d1 ]- _3 } | 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
?7 W1 S- x. |+ v二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称：
1 l p1 ~1 ` f0 F2 I1 \三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
. E; \% P1 C" F; I$ i7 Y# C3 L9 P四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称：
1 L$ x/ m E* e# c五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称：
. r5 C# O/ }/ B# `5 Q六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： 8 `9 \; K. S/ i; Q
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称： - ?8 M- h1 j* _* w0 W
八、职业性传染病 （ ） 病种名称： s b$ f! d! g5 O" m5 z
九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
. S4 e* b$ ^( I q. Y十、其他职业病 （ ） 病种名称：
# h! x1 M# U+ ^ | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：
0 A' h) }, g9 [* k4 U. _) _5 N$ O3 Q- y/ K- C3 ~- F) y6 h
+ h T3 l3 ?4 I1 K: f
0 ]: y2 v! w9 ^" s |
Y" x/ B. B6 t0 H# z& }, ?. m本机构保证上述资料真实、准确。 " Q; ^6 S/ y2 g! x& w9 |% E
! K& N6 Z N- k5 @
机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： & i/ u! @7 F: N6 }" [6 _. f+ Y
6 J; c% [2 s6 w2 F, B0 ]4 j& V
年 月 日 |
7 h8 Q4 b2 Y. }$ N9 i& `1 J% D填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。
+ i# @4 u' {% t/ H1 H# l& m; ^6 j; J! K. F
职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | | ; s+ [4 J( \4 z; [) V7 I7 m/ V. L+ [
| 9 g+ Q/ E8 E( f9 a
|
( S/ h7 t; G& C5 n( S) u; }6 Y | 4 I7 B% P5 n) q2 t5 h+ w) T
|
' ]" L9 J Z6 b8 l/ ~) w | ' }* ? X3 W/ i+ ~; R
| ( b- Z8 y; q0 t, Z! k* J/ e
|
3 ^- Z# \4 B( u6 A' q, p |
" j; G4 Y# ^: \+ ^7 J, \1 e | " n7 U2 Y2 f; U ~% L* z
| % y: O! X1 Y0 A6 B. R y
| ( L7 ~3 Q# Q% R; Y! q- d
| ( J* j0 |. T+ f0 {4 T7 y m
| 1 A# V! `/ v. z& @; B4 }
| ; h& h# O1 m3 x: k6 Z# A; n
| 4 [# p$ D( }1 Q) Z: ]% z( [
| $ b2 E& X# {# ^7 y3 w: d( l/ D
| # [7 b+ O* [- _) r( [
|
6 N5 _) C n: g |
: v8 R2 P6 ] Q+ Z | ! q+ L& ^" V7 a
| ; ^5 L1 m+ D/ m& T; ~& v/ W
|
" T% X: I- C, c$ E5 x* Y |
* l7 H$ x. B6 ^ | 6 ~" Y, G: f/ B4 n% R9 H
| ( b- j7 e: i" x6 M/ C" \! V8 ^% i
| ' S8 b5 m* ~ m$ N. E! X
|
/ S1 n* k j* b |
& m7 P2 A' {( q9 o6 N$ u | , z# O: y3 n# O2 i8 D
| , X# u8 A0 w. l! x7 r
| - a- P" ^3 R+ A& U
| 6 y7 @# [7 m L1 f" M) G3 w
| 2 {( b/ i' e+ h3 E/ j1 G6 G
|
# g9 l( t( `6 M/ z: b% Y* D% y | 3 f5 L) u3 {. F- q
|
: b7 L, t: Y) x( T |
* `# L$ |0 |! M' E; g- [2 y0 ` |
2 U+ `# o6 {- a. Y* \ | 9 j2 E |% k* G" w
|
# W# ]" O- n S, Y6 G4 o2 N3 o9 `- c& }% ] | 9 l4 j9 I, b% R- Y* |( T% r9 i. {) a
| ) Z: p9 S9 L4 O9 {/ y' n
|
3 f7 d |" k, |* L$ J) A, o |
, R1 ]2 D, E* [+ v9 m& w& e5 }- z" c | 1 T7 w" L* B/ [: P4 U4 Q8 n
| 8 ^) }1 X/ F: A
|
' `, Q! E" |6 x, p3 _ |
$ Q% ~' K- K1 E: z | 0 q0 ]' X# L2 {7 j
| * t# X$ R( S. ?$ p. _3 l; u
|
4 x( `( u% G# M$ I; N* k |
: S; |8 Q C9 C5 I: W | / Y( S) d0 A, [6 i Y8 R
| 7 A- ?+ T5 b; p' ~7 V) d7 _% W7 ^
|
7 W. d4 Z0 y# x | : C- W* Q0 i7 e
| # `' W5 q8 [1 x' K: A
| 1 M6 `: ]5 T. f% P* A
| * N% L1 i0 u% k% H8 g! K0 w. h5 J& Y
|
3 n: P0 E+ v1 W4 d* I. Z2 N | 6 ^5 d3 L' u0 V+ w1 q
|
4 v% Q9 v+ W) U1 v( N" H |
5 `. E+ N5 t" | | ; S' |4 h4 c- ^3 r8 |; r
| 8 b) q/ |* w! y) g2 A, ^& B4 O4 l9 d
|
J- t. B, F0 O" O9 q% V |
6 m8 D7 e. n8 r4 n1 G0 e3 U | % g, O8 x) y& U/ t
|
; u# E2 p* c! f2 R* f, N | & g1 v; @& H u* K3 C8 H. B
| [7 }& u1 q# y& b; v& y
| 8 ?8 ^" W3 L/ S) h
|
) n6 K* ]. V# K4 G% l& F5 P |
2 W1 H2 \6 S" V' S | " Q7 | t8 E4 p+ X5 Z( u
|
. h: L. r8 ?4 L5 X7 @ | . \, m ?" }$ Y) |
| J: v( N% f! z' q% L
|
9 F8 n7 x. i2 P9 U, e0 `) \ | ! X2 `( u6 c) j
| 6 V9 Y$ X3 M; W5 y' o5 y9 Q( Y2 n' v8 T, U
| % d) G# A0 o, h0 p9 B) c
| 1 j& r$ Q! W4 `1 `" d% ?
| / g6 z5 C! d i& @) E
|
' c+ h/ z* s; n; t# } | % o2 j+ A# G; a* d) x3 W
| ) P1 z u& ?9 s+ U- g( E% b$ I$ Q
|
5 p5 I, f% E7 k- P |
& W h1 _2 h" l/ k+ @5 k | ) H4 m2 b0 B4 A2 V
| ' e/ g9 F& u$ C0 Q0 Z
|
' G; ?, z3 p& R. J' E1 K | ( K7 b ^- o+ {3 j n; m. U
|
7 [7 K8 R) c+ k0 q3 A |
/ _& H; x5 ~5 D0 J | 7 m# l0 M! m1 t( i6 k' L8 U6 u, p
| , l2 j" F, t9 A3 P$ D
|
! q& u7 B% k' h7 B | ; O% l+ R3 q. _6 [* |) P9 ~
| ; t0 b+ C4 F; ~; A
|
; Y/ \- o- Y3 N2 }* r- N k | 5 I2 [ Z" O. Y% { c: c
|
3 d0 [3 H1 p, D$ p; T% { |
2 Z2 I9 m8 q; r | + [ V. Q9 C" p8 I8 w
| , v" X" |+ X/ p8 s9 O1 h
| 5 k+ R8 c A. R, x' s; Y* q
| , v+ o2 A9 y, V; e. L
|
u4 Z+ E- }, ?: h |
填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
2 j, E: D& _- V
8 |' l8 o v0 G: g( e2 E2 J* ~- c0 n0 d
- c, T8 b, U& [$ |& ^- l职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | |
7 _" [! d5 _2 X; L( S) s0 M6 H1 t |
# c/ H3 P& _' ~& g$ E- P* } | 8 v! i7 {& z! ^
|
5 C8 t3 P' B& u# d- [# a2 s% s2 w |
" q' B8 v' R4 C" U Y$ R4 Z |
; n$ \* b/ ~6 _6 d |
! n0 b. q& F* e: k5 y( b |
: r% L) G+ L" m8 ~$ e0 @, t |
8 y6 m5 D, x! ^( W: c | . J3 c3 L* s5 u7 _) @
|
3 C& \* f( {9 e7 M+ Z% [ | ! M8 [" }: c" A4 H t
| * }- e9 Y, c5 W9 Q# Y/ Y+ O
| * @/ |/ N' T# g8 W4 N; G& @
| 9 W% O8 b: L9 V; y/ z- ]
|
: w6 X4 \( y4 o6 ~ | + Q2 N1 r8 B% C
| 5 J& F* q6 ^( z( F2 Y/ v
| 5 D+ n- R2 B$ I5 D* _
|
3 z0 f% k4 D4 V- L5 X |
# a8 P! i# K- C6 N" G6 i | 9 f3 o5 e2 f) Z4 ?# u, I N
| # l- S5 S* T* z" ]
|
Z' P' d4 |$ J% b |
3 L! w# p) R. m t3 B# z | . F! \1 A$ t6 ^. }
|
8 _3 u3 F9 O H | & ^# z8 x& K' p1 |
| & L9 u4 |9 ?, Z( y! F7 b8 b; W* ~5 q- Q9 V
|
0 K3 p# T0 }8 {, U8 z- E( P: m+ W | * X, _. c/ O- N9 {$ w% ]: S0 T
| # a# Y/ C% D3 a
| 2 y# i9 U1 L: g. i
|
0 M, f* n! Z$ S2 w+ E | ! }7 s: w4 m0 ?" y3 O4 U! {' n5 s
| * ~. i" {! y* j+ F S0 K, f. O. ?
|
3 d. c) M ?4 x- C/ J6 { | ; T# L% z/ p1 l% q9 d# [
|
6 `) n4 @- h+ C& t/ v9 J2 Q |
% w6 q: C1 Z4 m0 u3 M- ~ | # V7 w$ K# m7 q8 |, ]1 l4 F# z
| ' B4 Q- z K% I0 o8 X4 z8 e
| $ \6 c4 l+ w: m3 F+ K2 d
| ( c7 v( `8 u' Q+ q+ m/ g" e/ c
| , A! ^# W5 K: X! Q! Y; K
| " i( [9 k$ t0 l; |# O4 h) ?
|
6 Q. W* f+ K( `# n+ d. e. p- B) ~ | $ [4 I0 J. E0 S' Y
| ( U' x3 F, C/ m; ]; m: i" k: `
|
7 g2 ?& F/ b$ A4 n f0 e4 k | 7 x/ [4 `9 j& y% w* \+ a
|
& W8 c+ `3 ?3 M/ `1 e1 [6 a |
- G2 Q/ @5 J# l, N, s5 n | s3 U- h* W' H8 F2 V9 z
| $ L4 O8 N% |2 [: B8 |
|
, ~8 j7 C. x$ z/ k$ l |
& ^1 } R4 B" d4 A: s t |
) e/ @. z8 [& y+ \8 r8 q |
4 A* O& \3 J y V | ' i# ?; t, J: r/ ^5 O* F! `) E
|
" X# {$ j, Z7 @# K- x" {6 M$ I1 y | / S- A6 O; t6 V) Y1 \. k
|
7 a1 e( @* y D4 }$ @, ` | + k7 C' }2 I! K1 }; H" D5 a
|
. B; P7 c! {+ l" n2 a% T( Y |
+ @. e9 D: }& A1 X0 p |
: C, G5 X" [! A% I) s3 @" g- F8 k! x% A |
/ ~7 {( t6 n, c6 s- m" M |
; l3 F+ x: t w* ?0 Q3 {' h; n: i! h |
; U( C8 ~) x P) N4 R | " ~, D* G0 k$ _/ r+ _# H
|
7 q: a9 X' \$ _) ^( l4 {* B | & w8 |8 v5 U. \( X% `( l5 ^
|
8 j6 H% l8 E* V5 I |
8 z4 n. w0 c! ~8 q1 g7 J# V |
F7 [9 A! M* h0 ]1 U7 E) o5 T | ) S7 p V7 s* [, J4 l2 ^: W* M& A
| H' A2 }5 R& _. E# [% t0 ~
| ; s8 p& d2 c" C/ @
| : T, r+ Q! I+ h4 `0 M0 E) G
|
7 z @0 m ]" T8 @9 E4 P! _& Y
' M6 G" R* U9 j
|
收藏
分享
QQ好友和群
