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附件3
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职业病诊断机构备案表
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8 k# i/ p, Y7 q0 @, l7 o机构（公章）：
9 G, p2 R) O8 J. f填 表 日 期：年月日 % [: I: A" F4 g( n
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中华人民共和国国家卫生健康委员会制
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; |0 q& y, i8 J2 _0 r职业病诊断机构备案表 |
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. M" L$ Z- C9 F! W/ ^0 b | 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
1 e& n# b5 O4 |( J" z3 w二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称： + i3 o+ c0 N r
三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
( \5 Q% {5 s) p/ Q+ N6 G四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： * r+ r5 a0 y( y
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： 4 \0 s* B4 o) O9 x& k
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： ) z' n6 |* l2 i
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称：
5 v+ |# P" E( S( ~& t3 w* `6 R八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
! l+ r$ M/ n' e2 e九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
' o0 ?. i6 |4 k! t十、其他职业病 （ ） 病种名称： " I# k( i8 O: H( n4 H" @* I
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： 2 z3 j2 [; ]8 @" c5 D
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1 r0 r; d2 G4 F3 {& m2 ^* B3 {/ t本机构保证上述资料真实、准确。 0 O. R* g8 {1 n) j- T* c; t
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）：
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年 月 日 |
填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。 8 W% i; D+ z4 I5 r# X* q3 {, b
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | | * h5 S& B" }+ Y# m. W8 w# ^- q
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。 % C1 O! k; A+ G) Y- V3 F- L
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6 d$ v+ a( m" q& N职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | | & _) v* H# l" [. S1 t
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