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附件3 4 u6 [- T9 ~# Y. e; ]' E+ p* K
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机构（公章）：
1 N6 T1 `. Q( ^6 J* b填 表 日 期：年月日
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职业病诊断机构备案表 | " Q e# H+ K( U6 `
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| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
2 E2 K' z/ X B2 w二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称： 3 D, {/ C( V2 b) v+ E- |3 r! }
三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
4 d, ~' q! H+ J四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： . P; ?* s2 A: O3 O# }
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： 8 z) v6 H; k4 m" f1 c! _
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称：
* z5 ^5 m5 ~( ^七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称： $ n9 l; m" Z" a' j
八、职业性传染病 （ ） 病种名称： : H/ O! p, E* x+ i
九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称： 4 `! M" `2 Z x3 e! d
十、其他职业病 （ ） 病种名称： . i+ p5 I' P. s# X* V: m9 n" y
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： " C' }& h1 V+ P+ G$ {+ d) @
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本机构保证上述资料真实、准确。 ! z2 m7 y, Z7 t* y
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： ) m: t4 l2 H/ a* y% J; S
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年 月 日 |
3 r9 U4 \+ ^$ T: N填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。
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: U* }' e4 `) P2 r8 p5 }职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | | % V# ?1 u) S' k+ s8 m O5 f
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