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附件3
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% B O w2 J& m/ ] y2 V机构（公章）： - v1 l j$ i8 K% E; Z
填 表 日 期：年月日 $ u+ L$ O5 P1 f3 F2 N- a
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中华人民共和国国家卫生健康委员会制
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职业病诊断机构备案表 |
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| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
6 R& S' R+ z2 u9 Z! q二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称：
* z3 L- G: m/ u, T三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
- s; C* ?$ u+ \$ _ r7 b* e四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： * N* R* k( T( G9 _ U/ k7 @4 o
五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： # h$ n, V" t7 r `) E: y' p4 y
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： / F1 }. I- i; F$ _8 d" Q
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称： / C/ j0 l: N0 p# S1 T- ]7 M/ O
八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
& R) }- \1 A' L4 c9 @九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
/ |/ F5 c0 h7 Y& `3 \/ X十、其他职业病 （ ） 病种名称： 1 ] p# D% A2 E3 ~3 w, J7 d
| | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： % T' L5 l& ^1 K' T
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本机构保证上述资料真实、准确。
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）：
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/ U* j3 R8 l! Z7 f, F填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。
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职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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