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( a: D% I4 G- J; H3 ?) J; P职业病诊断机构备案表 6 |# H! R9 [0 `6 q4 o
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4 T" |3 `" _9 J" p: v. ]机构（公章）： 5 z4 i. \" L3 \4 |
填 表 日 期：年月日 ' J/ B, t/ L8 m
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中华人民共和国国家卫生健康委员会制
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职业病诊断机构备案表 |
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| 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） | 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称：
' z9 I' o4 M$ v6 m二、职业性皮肤病 （ ） 病种名称： ; k# }$ v8 U" e: q
三、职业性眼病 （ ） 病种名称：
7 |+ c5 e# ~. D) s7 a# H四、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称：
j/ {& W7 i% h8 a+ o! \ n; P五、职业性化学中毒 （ ） 病种名称： : d: {4 n" }3 B& b! @( Z
六、物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： 7 R1 u1 H! Q+ C; o
七、职业性放射性疾病 （ ） 病种名称：
1 m# b1 O6 o5 [( D/ M6 m9 H0 l八、职业性传染病 （ ） 病种名称：
" U7 a, L, E4 G: K九、职业性肿瘤 （ ） 病种名称：
! M5 o7 Z- h9 }十、其他职业病 （ ） 病种名称：
2 `" l' G) q* F% j | | 1. 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 2. 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） [size=14.0000pt]4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：
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3 E2 w' n; J# N1 `本机构保证上述资料真实、准确。 5 U7 n) z) F- \- w% Z2 V0 d
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机构法定代表人（签章）： 机构（公章）：
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填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。 * |' l9 A, ^7 z- W
/ k- ?8 N" I" Y5 H2 [职业病诊断医师等相关技术人员情况表 | | | | | | | | | | |
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填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。
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职业病诊断仪器和设备清单 | | | | | | | |
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